Wersja w formacie   *.doc

 

Lublin, dnia ........................

 

 

Dyrektor

Szkoły Podstawowej nr 21

im. Królowe Jadwigi

w Lublinie

ul. Zuchów 1

20-047 Lublin

 

 

Dotyczy: przyjęcia dziecka do klasy ....................

 

            Zwracam się  z  pro¶b± o przyjęcie mojego dziecka do Szkoły Podstawowej nr 21
 im. Królowej Jadwigi w Lublinie do klasy ........................ w roku szkolnym .....................

 

 

Dane ucznia:

Imię i nazwisko ucznia: .............................................................................................................

Drugie imię ucznia: ....................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia:  ..........................................................................................................

Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów):

ojca: ............................................................................................

                                               matki: ..........................................................................................

Adres stałego zameldowania: .....................................................................................................

.......... –  ................  ..........................................................

  /prosimy o podanie kodu/

 

Adres zamieszkania ucznia: .....................................................................................................

.......... –  ................  ..........................................................

  /prosimy o podanie kodu/

 

Telefony kontaktowe rodziców (prawnych opiekunów): ..........................................................

/domowy i do miejsca pracy/                 ojca: .............................................................................................

                                               matki: ...........................................................................................

Adres i numer szkoły rejonowej:.................................................................................................

 

....................................................
           Podpis rodzica